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ASSOCIATION « SI LA VIA DOMITIA M’ETAIT CONTEE… »
SUR LES PAS DES ROMAINS
Association N° W343029389 2026/2027
N° Siren : 908 956 071
16, rue de la Loge
34140 Mèze
Attestation de décharge de responsabilité
Je soussigné(e), (prénom, nom) ………………………………………………………………
Né(e) le (date de naissance) ………………………………………………………..…………
à (lieu de naissance) …………………………………………………………………………….
Demeurant à (adresse complète) ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Déclare dégager l’association « Si la Via Domitia m’était contée … Sur les Pas des Romains », de toutes responsabilités en cas d’accident de toute nature que ce soit et assure renoncer à toute action à son encontre quant aux randonnées prévues de Septembre 2026 à Septembre 2027.
J’ai bien noté qu’il m’appartient de souscrire une assurance de responsabilité civile pour couvrir tout type de dommages matériels ou corporels causés à un tiers.
Je reconnais avoir pris connaissance de tous les risques liés à la pratique de cette randonnée et je m’engage à suivre les règles de conduite et de sécurité qui m’ont été énoncées par le/la responsable de la randonnée du jour.
J’ai lu attentivement la présente décharge et je la signe en toute connaissance de cause.
Sinon nous faire parvenir un certificat médical.
Fait à ……………….., le ……………….
Signature :